屯院萬人驗肝出錯 兩年無察覺
【本報訊】醫院管理局發生歷來牽涉最多病人的醫療事故。屯門醫院2013年引入肝酵素檢測新儀器後，連環出錯，先是負責設定及覆核肝酵素參考值的三名科學主任及化驗師，將男女數值調轉；醫院檢查儀器及醫生閱讀化驗報告時均未察覺出錯，直至本月初病理部覆檢工作流程時才發現入錯數，令9,443名病人的肝酵素分析可能出錯。院方已翻查約1,000名病人病歷，發現236名病人肝酵素超標，需進一步檢查，另約1,400人已死亡，院方稱死亡與出錯無關。
記者：陳沛冰
屯門醫院臨床病理部主管郭德麟稱，60歲以上男性肝酵素參考值是56至119U/L，60歲以上女性肝酵素參考值是53至141U/L。2013年8月，該院引入一部鹼性磷酸酵素分析儀，可分析血液中肝酵素。由一名科學主任設定肝酵素參考值，兩名化驗師覆核。醫院化驗室已獲認證，及有定期檢測儀器的驗血準確度，但「設定一次後，一般好耐都唔會搞個設定」。直至本月初病理部重新覆核工作流程，同一名科學主任才發現參考值出錯。
■屯門醫院昨午召開記者會解釋事件，臨床病理部主管郭德麟（中）向病人致歉，左為新界西醫院聯網總監高拔陞。黎樹雄攝
郭指，涉事的4,634名男病人的參考值，由上限119放寬至141，可能被錯誤判斷為沒異常。院方已翻查1,065名男病人病歷，發現236人的肝酵素值介乎119至141，需返醫院進一步檢查。涉事的4,809名女病人的參考值被收窄，部份肝功能或骨骼新陳代謝沒異常的女病人，或被誤以為異常及接受了無必要的抽血或超聲波檢查。三名涉事員工屬資深，現仍繼續執行職務，「知道係邊個令錯誤發生，但需由院方成立的調查委員會調查」。他就事故向病人鞠躬致歉。
成立委員會調查
新界西醫院聯網總監高拔陞指，出錯對診斷及治療構成的風險非常低，因醫生是根據整體化驗數據及病人臨床病徵決定治療方案。事件中有1,425名男病人已死亡，翻查當中逾400人病歷，暫沒迹象顯示死亡跟出錯有關，大部份死者是患中風及心衰竭病等。餘下2,144名男病人肝酵素已回復正常或一直由醫生跟進。院方完成覆核男病人後再覆核女病人。
對於為何醫生閱讀化驗報告時沒發現參考值出錯，高拔陞指大部份醫生對參考值很熟悉，毋須看報告上的參考值。醫院成立獨立調查委員會調查，八周內有結果，其後會按既定人事程序跟進涉事員工。屯門醫院設立熱線6468 0016供市民查詢。
食物及衞生局局長高永文對事件表示遺憾，社區組織協會幹事彭鴻昌則稱，醫院職員一開始輸入參考指數這種基本資料時已出錯，是無法接受；過去兩年多，一直無程序覆核儀器設定有否出錯，亦明顯是監管有問題，「以為系統設定咗就肯定冇問題」。立法會議員麥美娟認為事故匪夷所思，令市民對公立醫院失信心，她已去信立法會衞生事務委員會要求跟進。
